2015年版国家卫生计生委《原发性肺癌诊疗规范》外科部分解析(1)
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2014年10月11日，在京开幕的“首届海峡两岸控烟与肺癌防治研讨会”上，北京大学肿瘤医院党委副书记、胸外二科主任杨跃教授就即将推出的2015年版的《肺癌诊疗规范》外科部分进行了解析。
杨跃教授介绍，2015年版国家卫生计生委《肺癌诊疗规范》(下简称新规范)的初稿已经出台，这是在2011版《肺癌诊疗规范》基础上所做的第一次修订。诊疗规范编写专家委员会由42人组成，孙燕、赫捷、于金明三位院士为顾问，支修益教授、石远凯教授任专家组组长，胸外科专家16人，肿瘤内科专家12人，放射治疗专家5人，病理、检验、流行病等综合专家9人。杨跃教授对新规范外科部分更新内容进行了简述。
解析1：新规范中的外科治疗原则里，将VATS和其他微创技术被推荐为在没有手术禁忌证的情况下肺癌手术的方式
从胸外科手术指导原则的演变来看，电视辅助胸腔镜手术(VATS)经历了一个发展过程。2006年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南指出，在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则的情况下，电视辅助胸腔镜手术(VATS)作为切除肺癌的可行手术选择之一。2010年NCCN指南进一步拓展了手术指征。患者无解剖变异和手术禁忌证，在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS可作为非小细胞肺癌(NSCLC)手术的一个合理、能接受的术式。2014年第三版NCCN肿瘤学临床实践指南指出：只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，或只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期NSCLC施行VATS或其他微创肺切除术。
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当我们胸外科医生把目光更多地放在“微创”理念之时，身边发生了什么？也就是说，胸外科专家应该关注其他进行肺癌治疗的专家，比如放疗科医生，他们在做什么？北美放疗科医生开展了RTOG0236前瞻性、多中心研究，旨在测试立体定向放疗(SBRT)对无法手术的早期NSCLC进行根治性放疗的结果。研究人群中包括55名患者(44人T1，11人T2)，中位随访时间为34.4个月。
结果显示，3年肿瘤控制率为97.6%，3年肿瘤局部控制率为87.2%，3年的无病生存(DFS)率为48.3%，3年的总生存时间(OS)为55.8%。
美国国立癌症研究所的监测、流行病学及最终结果(SEER)数据库(2001-2007年)一项回顾性研究总结了同期10923例，年龄≥66岁，IA至IB期的NSCLC患者，分别接受5种情况的对比：肺叶切除术(58.9%)，亚肺叶切除术(11.7%)，传统放疗(14.8%)，立体定向消融放疗(SABR)(1.1%)和观察组(12.6%)。
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该项研究显示，早期的死亡率很低——30天死亡率数据的统计如下 ：肺叶切除术为1.3%，亚肺叶切除术为1.2%，SABR为0%，传统放疗为0.6%，支持治疗为8.6%。2年死亡率的情况为：肺叶切除术为18.3%，亚肺叶切除术为25.1%，SABR为41.1%，传统放疗为56.7%，支持治疗为73.4%。可以看到，传统放疗和支持治疗的死亡率很高，但SABR的死亡率已逐渐降低，开始接近肺切除手术的死亡率。
在这项大宗病例回顾性研究中，对于身体状况适合的早期NSCLC老年患者，肺叶切除术仍是获得远期疗效的最佳治疗。但这项探索性分析结果也提示，在一些无法手术的选择性病例中，SABR不失为一个有效的治疗手段，迫切需要进一步开展随机性研究其疗效。
来自国内一家网站调查显示，对于早期NSCLC(I期肺癌)患者的治疗决策中，在185名接受调查的医生中首选手术治疗的仍占68.1%，选择SBRT的占31.9%。肿瘤内科医生占49.7%，放疗科医生占32.4%，胸外科医生占4.3%。主任医师为16.2%，副主任医师为30.8%，主治医师为34.4%，住院医师为17.8%。三级医院为71.4%，二级医院为25.4%，一级医院为3.2%。从治疗选择方面可见，58.3%的放疗科医师选择SBRT，而除放疗科医师外的医师80.8%选择手术治疗。
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由此在新规范第10条外科治疗原则提示，心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的NSCLC患者，应首先选择根治性放疗，其次选择射频消融治疗以及药物治疗等。2014欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南和2014NCCN指南指出，不适宜或拒绝手术治疗的I期NSCLC患者，推荐施行局部的根治性治疗——SABR或SBRT。
解析2 肺癌切除范围是否亦可“微创”？如何规范适应证？
新规范第4条外科治疗原则规定，如果患者身体状况允许，可行解剖性肺切除术(包括肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除——解剖性肺段切除为首选，其次为楔形切除。
外科治疗原则规定，参照NCCN和ESMO指南，解剖性分段切除术或肺楔形切除术的指征有4点：①患者低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险。②CT提示肺内周围型非侵袭性病变(指位于肺实质外侧1/3)，且病变直径≤2cm，并具有以下一项特征：病理证实为单纯的原位腺癌(AIS)；CT随诊一年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实性成分≥50%。③建议能保证切除肺组织切缘距离病变边缘≥2cm，或切缘距离≥病变直径，快速病理结果显示为切缘阴性。④建议在有条件情况下，推荐在决定肺段切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。
亚肺叶切除术是否会影响IA期NSCLC的远期预后？在Dr.Nakamura 2005年的荟萃(meta)分析，以及Dr.Fan2012年meta分析结果的基础上，北京协和医院胸外科李单青教授团队对1994～2013年发表的有关IA期肺癌亚肺叶切除与肺叶切除的对比研究进行了meta分析：12项研究，共计18720例。结论显示：亚肺叶切除术(包括肺段切除术和楔形切除术)导致IA期NSCLC的OS减少；肺叶切除术仍是IA期NSCLC的最好选择，并符合NCCN2013年指南推荐。, http://www.100md.com