桥本病临床诊断与外科治疗
【关键词】桥本病；临床诊断；外科治疗
桥本病(hashimoto disease，HD)是慢性自身免疫性甲状腺炎，又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。近年来发病率呈上升趋势，临床诊断较为困难，误诊率高，治疗不规范。笔者所在医院1996年1月～2009年12月共收治HD 59例，现将临床诊治问题总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组59例，男6例，女53例，男女比为1∶9。年龄21～68岁，平均42.6岁。病程2周～23年，平均16个月。
1.2临床表现主诉为颈部肿块47例，颈部肿大12例，伴肿块9例，疼痛2例，压迫感6例，伴声音嘶哑、心悸1例。检查甲状腺肿块56例，单侧肿块37例，双侧肿块19例，肿块表面光滑39例，不光滑17例，质地中等以下18例，质硬38例；甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大2例，Ⅲ度肿大1例。
, 百拇医药
1.3辅助检查甲状腺功能：游离甲状腺原氨酸(FT3)升高6例，降低12例；游离甲状腺素(FT4)升高2例，减低9例；血清促甲状腺素(TSH)升高16例，减低6例；甲状腺球蛋白抗体(TGAb)升高29例，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)升高30例，TGAb与TPOAb两者均升高者21例，单项升高者26例，两项均正常者12例。B超检查报告：结节性甲状腺肿23例，甲状腺癌11例，HD 16例，腺瘤样9例。细针穿刺细胞学检查16例，提示HD 6例，未确定10例。
1.4手术方法甲状腺全切除加颈部淋巴结选择性切除6例，甲状腺次全切除11例，甲状腺次全切除加峡部切除9例，甲状腺一侧叶次全切除21例，甲状腺单叶部分切除9例，甲状腺活体组织检查3例。术后不同程度服用甲状腺素治疗。
2结果
全组手术59例，术后石蜡切片病理报告均为桥本病，其中伴发甲状腺癌6例，占本组病例10.1%，术前拟诊为甲状腺癌17例，误诊率为35.2%。伴发结节性甲状腺肿9例，占15.2%，术前拟诊为结节性甲状腺肿19例，误诊率为47.3%；伴发甲状腺瘤11例，占18.6%，无手术并发症出现。
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3讨论
3.1诊断要点HD正确诊断率尚有一定的难度，特别是与甲状腺恶性肿瘤之间的鉴别诊断有很大困难，误诊率高。回顾以往的诊断标准，主要的依据是弥漫性坚硬的甲状腺肿大和自身抗体阳性[1]。但应当说明的是，自身抗体阳性，只表明有自身免疫性甲状腺病，可以是桥本病，也可以是Grares甲亢，而且在一些甲状腺癌患者中，因其有细胞破坏抗体也可阳性，并成为其随访的一个指标。因此，自身抗体的阳性只说明有甲状腺抗原的暴露，它是一个相对特异性标志而非绝对指标。另外自身抗体阳性，要考虑到假阳性和假阴性可能。结合本组患者临床特点，结节性与单侧发病表现明显增加，故对此类患者务必警惕，所以诊断需要综合考虑，辅助检查仅供参考。
3.2细针穿刺细胞学检查(FNAB)该项检查因其损伤小，并发症少，安全可靠，可以反复经行等优点而被接受。薛镭报道其阳性率达到88.9%[2]。然而FNAB的可靠性完全取决于取材部位及病理学医生的经验，即便如此还有一些不可忽视的假阳性和假阴性现象。不要把甲状腺癌周围的淋巴细胞浸润误诊为HD，少量的淋巴细胞浸润不能作为诊断HD的依据。本组FNAB 16例，6例确诊为HD，阳性率37.5%，这显然与FNAB经验不足有关。
, 百拇医药
3.3HD与TCHD可以并发TC似乎已是共识，越来越多的文献支持这一观点，并发率从0.5%～38.0%不等，本组并发率为10.1%。由于HD存在免疫缺陷，癌肿好发是可以想象的，但是否像有的文献报道的那么高有待商榷。恶性肿瘤周围的淋巴细胞浸润是肿瘤反应的一部分，不能认为是HD并发TC。
3.4手术治疗HD患者是否手术治疗仍颇有争议，多数认为切除甲状腺没有必要[1]，切除后只易诱发甲状腺功能不足，害多益少。而另一部分学者认为HD是癌前病灶，主张手术治疗，甚至作全甲状腺切除，以免恶变[3]。笔者认为关键在于正确掌握HD患者的手术适应证和选择合理的手术方式。手术适应证主要为：(1)高度怀疑有癌存在时；(2)颈部有压迫症状；(3)甲状腺Ⅲ度肿大影响工作生活；(4)甲状腺疼痛较严重，患者痛苦较大；(5)患者恐惧恶性病变有强烈要求者；(6)无法接受药物治疗而症状明显者。手术方案应当个体化，结合术中冰冻病理学检查实施之。
参考文献
[1]朱敬之，吴志勇，邝耀麟.桥本病诊治现状.普外临床，1997，12(1)：27.
[2]薛镭.自身免疫性甲状腺炎的诊断及误诊原因分析(附36例报告).中华外科杂志，1996，34(3)：95.
[3]冷希圣,黄莛庭.甲状腺炎症性疾病.普外临床，1988，3(6)：364.
【收稿日期】2011-04-13
(本文编辑：郎威), 百拇医药(陈建伟)
桥本病(hashimoto disease，HD)是慢性自身免疫性甲状腺炎，又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。近年来发病率呈上升趋势，临床诊断较为困难，误诊率高，治疗不规范。笔者所在医院1996年1月～2009年12月共收治HD 59例，现将临床诊治问题总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组59例，男6例，女53例，男女比为1∶9。年龄21～68岁，平均42.6岁。病程2周～23年，平均16个月。
1.2临床表现主诉为颈部肿块47例，颈部肿大12例，伴肿块9例，疼痛2例，压迫感6例，伴声音嘶哑、心悸1例。检查甲状腺肿块56例，单侧肿块37例，双侧肿块19例，肿块表面光滑39例，不光滑17例，质地中等以下18例，质硬38例；甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大2例，Ⅲ度肿大1例。
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1.3辅助检查甲状腺功能：游离甲状腺原氨酸(FT3)升高6例，降低12例；游离甲状腺素(FT4)升高2例，减低9例；血清促甲状腺素(TSH)升高16例，减低6例；甲状腺球蛋白抗体(TGAb)升高29例，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)升高30例，TGAb与TPOAb两者均升高者21例，单项升高者26例，两项均正常者12例。B超检查报告：结节性甲状腺肿23例，甲状腺癌11例，HD 16例，腺瘤样9例。细针穿刺细胞学检查16例，提示HD 6例，未确定10例。
1.4手术方法甲状腺全切除加颈部淋巴结选择性切除6例，甲状腺次全切除11例，甲状腺次全切除加峡部切除9例，甲状腺一侧叶次全切除21例，甲状腺单叶部分切除9例，甲状腺活体组织检查3例。术后不同程度服用甲状腺素治疗。
2结果
全组手术59例，术后石蜡切片病理报告均为桥本病，其中伴发甲状腺癌6例，占本组病例10.1%，术前拟诊为甲状腺癌17例，误诊率为35.2%。伴发结节性甲状腺肿9例，占15.2%，术前拟诊为结节性甲状腺肿19例，误诊率为47.3%；伴发甲状腺瘤11例，占18.6%，无手术并发症出现。
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3讨论
3.1诊断要点HD正确诊断率尚有一定的难度，特别是与甲状腺恶性肿瘤之间的鉴别诊断有很大困难，误诊率高。回顾以往的诊断标准，主要的依据是弥漫性坚硬的甲状腺肿大和自身抗体阳性[1]。但应当说明的是，自身抗体阳性，只表明有自身免疫性甲状腺病，可以是桥本病，也可以是Grares甲亢，而且在一些甲状腺癌患者中，因其有细胞破坏抗体也可阳性，并成为其随访的一个指标。因此，自身抗体的阳性只说明有甲状腺抗原的暴露，它是一个相对特异性标志而非绝对指标。另外自身抗体阳性，要考虑到假阳性和假阴性可能。结合本组患者临床特点，结节性与单侧发病表现明显增加，故对此类患者务必警惕，所以诊断需要综合考虑，辅助检查仅供参考。
3.2细针穿刺细胞学检查(FNAB)该项检查因其损伤小，并发症少，安全可靠，可以反复经行等优点而被接受。薛镭报道其阳性率达到88.9%[2]。然而FNAB的可靠性完全取决于取材部位及病理学医生的经验，即便如此还有一些不可忽视的假阳性和假阴性现象。不要把甲状腺癌周围的淋巴细胞浸润误诊为HD，少量的淋巴细胞浸润不能作为诊断HD的依据。本组FNAB 16例，6例确诊为HD，阳性率37.5%，这显然与FNAB经验不足有关。
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3.3HD与TCHD可以并发TC似乎已是共识，越来越多的文献支持这一观点，并发率从0.5%～38.0%不等，本组并发率为10.1%。由于HD存在免疫缺陷，癌肿好发是可以想象的，但是否像有的文献报道的那么高有待商榷。恶性肿瘤周围的淋巴细胞浸润是肿瘤反应的一部分，不能认为是HD并发TC。
3.4手术治疗HD患者是否手术治疗仍颇有争议，多数认为切除甲状腺没有必要[1]，切除后只易诱发甲状腺功能不足，害多益少。而另一部分学者认为HD是癌前病灶，主张手术治疗，甚至作全甲状腺切除，以免恶变[3]。笔者认为关键在于正确掌握HD患者的手术适应证和选择合理的手术方式。手术适应证主要为：(1)高度怀疑有癌存在时；(2)颈部有压迫症状；(3)甲状腺Ⅲ度肿大影响工作生活；(4)甲状腺疼痛较严重，患者痛苦较大；(5)患者恐惧恶性病变有强烈要求者；(6)无法接受药物治疗而症状明显者。手术方案应当个体化，结合术中冰冻病理学检查实施之。
参考文献
[1]朱敬之，吴志勇，邝耀麟.桥本病诊治现状.普外临床，1997，12(1)：27.
[2]薛镭.自身免疫性甲状腺炎的诊断及误诊原因分析(附36例报告).中华外科杂志，1996，34(3)：95.
[3]冷希圣,黄莛庭.甲状腺炎症性疾病.普外临床，1988，3(6)：364.
【收稿日期】2011-04-13
(本文编辑：郎威), 百拇医药(陈建伟)