经胸壁入路腔镜下甲状腺全切除术12例报告
【摘要】 目的 探讨经胸壁入路腔镜下甲状腺全切除术的可行性和安全性。方法 为12例结节性甲状腺肿患者行经胸壁入路腔镜下甲状腺全切除术。 结果 手术均获成功，无中转开放手术，手术时间120(90～180)min，术中平均出血25 ml，术后平均住院时间4～5 d，术后暂时性声音嘶哑1例，无大出血、切口感染、皮下积液等并发症。结论 经胸壁入路腔镜下甲状腺全切除术安全，可行，且美容效果好。
【关键词】 腔镜；甲状腺全切除术；结节性甲状腺肿
Endoscopic total thyroidectomy via chest wall approach:a report of 12 cases ZHOU Xin，ZHANG Si-yu，SU Guo-qiang.The First Affiliated Hospital of Xiamen Universty，Xiamen，361002，China
, 百拇医药 【Abstract】 Objective To explore the feasibility and safety of endoscopic total thyroidectomy via chest wall approach. Methods Endoscopic total thyroidectomy via chest wall approach was performed in 12 patients with nodular goiter from January 2008 to October 2009. Results All the operations were successfully completed without conversions to open surgery.The operation time was 90～180 min(mean 130 min).The average blood loss was 25 ml.The postoperative hospital stay ranged from 4 to 5 days.1 case temporary hoarseness.All of them had no large morrhage，wound infection or subcutaneous effusion.Conclusion Endoscopic total thyroidectomy via chest wall approach is a safe and feasible procedure.Hairdressing effect is good.
, 百拇医药
【Key words】 Endoscopy； Total thyroidectomy；Nodular goiter
作者单位：361002 厦门大学附属第一医院
传统的甲状腺全切除手术会在颈部留下长约6～10 cm的手术切口瘢痕，不能满足美容需要，给患者带来了心理压力，尤其是对年轻的女性患者。腔镜下甲状腺手术是近10年新兴的治疗甲状腺疾病的外科方法，其美容，微创的优点深受患者好评。腔镜下甲状腺部分切除术病案报道很多，但腔镜下甲状腺全切除术报道甚少，厦门大学附属第一医院自2008年1月至2009年10月采用经胸壁入路下成功开展甲状腺全切除术12例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例12例，均为女性，年龄25～46岁，平均36岁，双侧甲状腺结节性甲状腺肿。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 气管内插管全麻,患者仰卧,术者站于双下肢中间，助手分别站在患者胸部两侧,监视器位于头侧，于胸骨前双乳头连线水平处作10 mm皮肤切口,经切口在胸前皮下间隙注射注入1∶20000的肾上腺生理盐水30～50 ml,以减少分离时出血。通过皮下分离建立置管通道,置入套管和内镜,注入CO2气体,压力维持在0.8 kPa(6 mm Hg)。在左右乳晕内上方各做10 mm，5 mm皮肤切口,左切口置入超声刀,右切口置入操作钳。超声刀紧贴胸筋膜分离皮下组织直至胸骨上窝,然后向上沿颈阔肌下疏松组织分离至甲状腺软骨，两侧至胸锁乳突肌筋膜表面，完成皮下手术操作空间的建立。切开颈白线、患侧舌骨下肌群和甲状腺外科被膜,用3-0薇乔线悬吊舌骨下肌群，在甲状腺外科被膜与甲状腺固有膜之间分离甲状腺。先游离并切断凝固左侧甲状腺下动静脉，从下外侧向上游离甲状腺，游离并切断凝固甲状腺中静脉，将甲状腺向内上牵拉，游离并切断凝固甲状腺上动静脉，切断凝固甲状腺悬韧带，将峡部与左叶一同切除，同理切除右叶腺体，术中尽量远离喉返神经。将切除的标本放入标本袋中从中间切口取出。冲洗,检查无活动性出血, 去除悬吊线，缝合颈白线和舌骨下肌群,置引流管一根，通过舌骨下肌层插入原甲状腺腺窝处,再将引流管从右侧乳晕切口引出并固定，排尽CO2气体,接低负压吸引(0.3 Kpa)。胸壁加压包扎。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后的治疗和观察与传统手术相同。
2 结果
本组12例患者均手术均获成功，无中转开放手术，手术时间120(90～180)min，术中平均出血25 ml，术后平均住院时间4～5 d，术后暂时性声音嘶哑1例，半个月后恢复。无大出血、切口感染、皮下积液等并发症。引流管术后24～48 h拔除。术后病理诊断:结节性甲状腺肿11例,结节性甲状腺肿伴微小乳头状癌变1例。12例病例均获随访,时间1.5个月至11个月,平均5个月,无复发及肿瘤残留。
3 讨论
腔镜下甲状腺手术是目前一种日趋完善的外科技术。根据手术如何建立操作空间来分类，腔镜下甲状腺切除术主要有:①胸骨切迹上径路。②锁骨下径路。③腋径路。④胸骨前径路(经胸壁入路)。胸骨切迹和锁骨下径路又称为颈前小切口入路，仅是降低和缩小了颈部瘢痕,美容效果欠佳。后两种切口在身体较隐蔽处,颈部完全无瘢痕,具有极佳的美容效果。从腋窝径路,皮下隧道分离范围小,但难以越过正中线处理对侧病变,我们常使用的是第四种方法。
, http://www.100md.com
经胸骨前径路腔镜甲状腺全切除手术日趋完善，切口选择在乳沟和乳晕上缘, 术后瘢痕位置比较隐蔽,而颈部不留瘢痕，具有美容效果。其次,由于腔镜的图象放大和视野角度调节作用，在手术中更易辨别喉返神经、血管和甲状旁腺,避免这些重要结构的损伤,减少并发症的发生[1]。第三，内镜手术时使用超声刀，能够满意地完成分离、切割、电凝止血以及妥善处理甲状腺血管等重要操作,出血很少。第四，手术过程中,在进行皮下分离前向分离区皮下注射含有肾上腺素的生理盐水,有利于分离,又可使术区血管收缩,减少出血。目前,多数学者采用CO2充气法建立和维持手术操作空间，一般压力控制在0.532～0.798 kPa(4～6 mm Hg)之间,对患者的生理功能影响不大,可避免因手术区域组织明显的CO2吸收而导致高碳酸血症,呼吸性酸中毒,同时可保证维持足够大的手术操作空间[2]。第五，采用皮肤外悬吊舌骨下肌群，更有利手术空间的暴露，利于手术。
我们相信随着经验的积累、操作技术的熟练与提高,器械的不断开发,腔镜下甲状腺全切除手术在甲状腺外科领域会有更广泛的前景。
参考文献
[1] 仇明，丁尔迅，江道振，等.颈部无瘢痕腔镜甲状腺腺瘤切除术一例.中华普通外科杂志，2002，17(2):127.
[2] 王存川，王晨曦，许朋，等.经乳晕入路腔镜甲状腺大部分切除治疗原发性甲状腺功能亢进61例经验.外科理论与实践，2004，19(6):475., http://www.100md.com(周鑫 张思宇 苏国强)
【关键词】 腔镜；甲状腺全切除术；结节性甲状腺肿
Endoscopic total thyroidectomy via chest wall approach:a report of 12 cases ZHOU Xin，ZHANG Si-yu，SU Guo-qiang.The First Affiliated Hospital of Xiamen Universty，Xiamen，361002，China
, 百拇医药 【Abstract】 Objective To explore the feasibility and safety of endoscopic total thyroidectomy via chest wall approach. Methods Endoscopic total thyroidectomy via chest wall approach was performed in 12 patients with nodular goiter from January 2008 to October 2009. Results All the operations were successfully completed without conversions to open surgery.The operation time was 90～180 min(mean 130 min).The average blood loss was 25 ml.The postoperative hospital stay ranged from 4 to 5 days.1 case temporary hoarseness.All of them had no large morrhage，wound infection or subcutaneous effusion.Conclusion Endoscopic total thyroidectomy via chest wall approach is a safe and feasible procedure.Hairdressing effect is good.
, 百拇医药
【Key words】 Endoscopy； Total thyroidectomy；Nodular goiter
作者单位：361002 厦门大学附属第一医院
传统的甲状腺全切除手术会在颈部留下长约6～10 cm的手术切口瘢痕，不能满足美容需要，给患者带来了心理压力，尤其是对年轻的女性患者。腔镜下甲状腺手术是近10年新兴的治疗甲状腺疾病的外科方法，其美容，微创的优点深受患者好评。腔镜下甲状腺部分切除术病案报道很多，但腔镜下甲状腺全切除术报道甚少，厦门大学附属第一医院自2008年1月至2009年10月采用经胸壁入路下成功开展甲状腺全切除术12例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例12例，均为女性，年龄25～46岁，平均36岁，双侧甲状腺结节性甲状腺肿。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 气管内插管全麻,患者仰卧,术者站于双下肢中间，助手分别站在患者胸部两侧,监视器位于头侧，于胸骨前双乳头连线水平处作10 mm皮肤切口,经切口在胸前皮下间隙注射注入1∶20000的肾上腺生理盐水30～50 ml,以减少分离时出血。通过皮下分离建立置管通道,置入套管和内镜,注入CO2气体,压力维持在0.8 kPa(6 mm Hg)。在左右乳晕内上方各做10 mm，5 mm皮肤切口,左切口置入超声刀,右切口置入操作钳。超声刀紧贴胸筋膜分离皮下组织直至胸骨上窝,然后向上沿颈阔肌下疏松组织分离至甲状腺软骨，两侧至胸锁乳突肌筋膜表面，完成皮下手术操作空间的建立。切开颈白线、患侧舌骨下肌群和甲状腺外科被膜,用3-0薇乔线悬吊舌骨下肌群，在甲状腺外科被膜与甲状腺固有膜之间分离甲状腺。先游离并切断凝固左侧甲状腺下动静脉，从下外侧向上游离甲状腺，游离并切断凝固甲状腺中静脉，将甲状腺向内上牵拉，游离并切断凝固甲状腺上动静脉，切断凝固甲状腺悬韧带，将峡部与左叶一同切除，同理切除右叶腺体，术中尽量远离喉返神经。将切除的标本放入标本袋中从中间切口取出。冲洗,检查无活动性出血, 去除悬吊线，缝合颈白线和舌骨下肌群,置引流管一根，通过舌骨下肌层插入原甲状腺腺窝处,再将引流管从右侧乳晕切口引出并固定，排尽CO2气体,接低负压吸引(0.3 Kpa)。胸壁加压包扎。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后的治疗和观察与传统手术相同。
2 结果
本组12例患者均手术均获成功，无中转开放手术，手术时间120(90～180)min，术中平均出血25 ml，术后平均住院时间4～5 d，术后暂时性声音嘶哑1例，半个月后恢复。无大出血、切口感染、皮下积液等并发症。引流管术后24～48 h拔除。术后病理诊断:结节性甲状腺肿11例,结节性甲状腺肿伴微小乳头状癌变1例。12例病例均获随访,时间1.5个月至11个月,平均5个月,无复发及肿瘤残留。
3 讨论
腔镜下甲状腺手术是目前一种日趋完善的外科技术。根据手术如何建立操作空间来分类，腔镜下甲状腺切除术主要有:①胸骨切迹上径路。②锁骨下径路。③腋径路。④胸骨前径路(经胸壁入路)。胸骨切迹和锁骨下径路又称为颈前小切口入路，仅是降低和缩小了颈部瘢痕,美容效果欠佳。后两种切口在身体较隐蔽处,颈部完全无瘢痕,具有极佳的美容效果。从腋窝径路,皮下隧道分离范围小,但难以越过正中线处理对侧病变,我们常使用的是第四种方法。
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经胸骨前径路腔镜甲状腺全切除手术日趋完善，切口选择在乳沟和乳晕上缘, 术后瘢痕位置比较隐蔽,而颈部不留瘢痕，具有美容效果。其次,由于腔镜的图象放大和视野角度调节作用，在手术中更易辨别喉返神经、血管和甲状旁腺,避免这些重要结构的损伤,减少并发症的发生[1]。第三，内镜手术时使用超声刀，能够满意地完成分离、切割、电凝止血以及妥善处理甲状腺血管等重要操作,出血很少。第四，手术过程中,在进行皮下分离前向分离区皮下注射含有肾上腺素的生理盐水,有利于分离,又可使术区血管收缩,减少出血。目前,多数学者采用CO2充气法建立和维持手术操作空间，一般压力控制在0.532～0.798 kPa(4～6 mm Hg)之间,对患者的生理功能影响不大,可避免因手术区域组织明显的CO2吸收而导致高碳酸血症,呼吸性酸中毒,同时可保证维持足够大的手术操作空间[2]。第五，采用皮肤外悬吊舌骨下肌群，更有利手术空间的暴露，利于手术。
我们相信随着经验的积累、操作技术的熟练与提高,器械的不断开发,腔镜下甲状腺全切除手术在甲状腺外科领域会有更广泛的前景。
参考文献
[1] 仇明，丁尔迅，江道振，等.颈部无瘢痕腔镜甲状腺腺瘤切除术一例.中华普通外科杂志，2002，17(2):127.
[2] 王存川，王晨曦，许朋，等.经乳晕入路腔镜甲状腺大部分切除治疗原发性甲状腺功能亢进61例经验.外科理论与实践，2004，19(6):475., http://www.100md.com(周鑫 张思宇 苏国强)