高频通气治疗新生儿肺出血30 例
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高频通气(HFV)为机械通气的一种形式，是应用小于解剖死腔的潮气量，高通气频率进行通气。高频通气早在20世纪70年代初就由Lunkenheimer医师提出，在1980年Bohn等医师首次报道了HFV的应用。迄今为止，HFV的临床应用已有近20年的历史[1]。国内近年来应用HFV的临床报道也日渐增多,目前已广泛应用于新生儿呼吸窘迫综合征的治疗。但HFV 治疗新生儿肺出血国内少见报道。2009年11月至 2010年6 月，我院NICU 收治30 例新生儿肺出血患儿，应用HFV治疗取得明显疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30 例肺出血患儿均符合1999 年10 月大连会议制定的诊断标准[2]。其中男18 例，女12 例；入院平均日龄(6.0±1.5)h，出血时日龄(20.0±6.3)h，出生体重(1.51±0.36)kg，胎龄(32.0±2.1)周。其中早产儿24 例，重度窒息8 例，重症感染3 例，低体温14 例，高粘滞血症6 例。
1.2 方法 所有患儿均在治疗原发病的基础上注意保暖，纠正酸中毒和限制输液量。对肺出血致贫血的患儿输新鲜血，每次10 ml / kg，维持血红细胞压积在0.45 以上。保持心功能正常，用多巴胺5～10 μg(/ kg·min)以维持血压在50 mm Hg以上。如有凝血机制障碍，根据不同情况应用肝素和止血药物。全部患儿均在以上治疗的基础上应用SLE-5000 型呼吸机进行高频通气治疗。①初调值：吸入氧浓度(FiO2)0.6～0.8，频率12～15 Hz(1 Hz60 次/ min)，振幅置于零位，呼吸末正压(PEEP)接近或等于平均气道压(MAP)，增加振幅以看到或触至胸廓有较明显振动为度。②调节：调节MAP 使PaO2保持在50～90 mm Hg，SaO2达0.9～0.95，通常每次增加MAP为0.098～0.20kPa，X 线胸片示膈肌位于第8、9 后肋，调整振幅使PaCO2维持在35～55 mm Hg，根据Pco2调节振幅每次或增或减均匀调整5%～10%[3] HFV 的频率基本保持不变。③气道护理：上机时先尽量吸净所有血性分泌物后，滴入立止血0.3 U 加注射用水1 ml，通气10 min 促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集，然后吸出肺内液体，30 min 后重复以上方法和剂量1 次，重复2～3 次后出血明显减少，以后根据肺出血情况酌情重复以上方法，随着出血减少，间隔时间逐渐延长，直至出血停止。④撤机：HFV应用时如病情稳定应先降低给氧浓度，每次下降5%，当降至30%后再降低MAP。根据血气逐步调低MAP，约每2 h下降0.20 kPa。如下降MAP太快造成肺不张时需增加MAP水平并需回复至略高于撤机前水平。当Fi02下降至30%，MAP下降至0.78kPa时可直接撤机，亦可转换至CMV过渡。直至撤机。
3 监护及记录
3.1 临床观察心率、呼吸、胸廓运动度及血压、毛细血管充盈时间、尿量等，自主呼吸过多时，必需用镇静剂。
3.2 通气参数除了和常频通气相同的一些重要参数的监测外，HFV相关一些参数如MAP、通气频率以及振幅均要密切观察。
3.3 血气分析HFV经预调后1 h必须作血气分析，根据血气调整HFV参数，血气分析每2h1 次，病情稳定后4～8 h 1 次，以后逐渐减少至每日1 次
3.4 无创脉搏氧饱和度(SPO2)及经皮二氧化碳(TcPCCh)测定HFV时应持续监测SPO2，早产儿应维持于88%～95%之间，超过此值时应降低FiCh，SPO2下降应立即观察胸壁震荡情况，并立即摄胸片注意肺野有否过度充气或低充气现象，有条件时同时作TcPCh监测。
3.5 胸部X线片HFV后1 h必须摄X线胸片，注意肺容量应维持右肺于第8后肋，当右肺至第9后肋时应降低MAP，使其恢复至第8后肋，以后6 h重复胸片，次日起每天摄片1次，防止肺的过度扩张。
3.6 多普勒超声检查有条件可做多普勒超声观察心功能改变，监测中心静脉压。特别是应用MAP值过高时(MAP>1.96kPa)，更需注意循环系统的变化。
3.7 其他如有可能，进行呼吸力学的监测。记录:记录上机时及上机后2、4、8、12、24、48 h 的FiO2、MAP、吸气峰压(PIP)、氧合指数(OIFiO2 100 MAP/PaO2)、动脉肺泡氧分压比(a / APaO2 / PAO2)和PaCO2均值。
2 结果
2.1 HFV 治疗前后的各项生理参数改变见表1。
表1 30例肺出血新生儿用HFV 治疗前后各项参数动态变化(x±s)
注：与治疗前比较，*>/sup> P< 0.05，**P< 0.01
2.2 出血情况、并发症及转归 12 h 内肺出血完全停止6 例，～24 h 完全停止16 例，～36 h 完全停止5 例，另3 例由于出血不能控制于治疗后48 h 内死亡。30 例中有3 例并发脑室内出血，1 例并发支气管肺发育不良。30例中死亡6例，其中3例死于出血不止，1例死于颅内出血，2 例死于并发感染。本组无一例并发肺气漏。
3 讨论
本组结果表明，HFV 对肺出血可以有效改善肺部氧合，保证肺通气，这可能与HFV 使肺复张，保持较高的平均气道压力及双向气道压力差有关 ......
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