晚期自发性食管破裂治疗方法探讨(2)
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参见附件。
1.2 治疗方法 ①所有患者入院后均行胸腔闭式引流、禁食、持续胃管减压、抗感染、补液、肠外营养支持等治疗;②行电子胃镜检查及用76%泛影葡胺行食管造影,了解正常食管段的宽度及食管裂口的大小和位置;③1例食管裂口长度0.3 cm患者,仅单纯胸腔闭式引流及空肠造瘘;④选择8例(食管裂口长度3.0～5.0 cm食管下段破裂)患者,选用适宜的食管内支架(常州市智业医疗仪器厂生产的带膜钛镍记忆合金网状食管内支架),均采用X线下支架置入法[1,2]置入支架;术后安置双胸腔冲洗引流管;其中1例左胸腔内感染较严重,同时行胸腔镜辅助下脓胸清除术;术后加强抗感染和营养支持治疗;⑤其余13例患者均在全麻下作剖胸探查术,松解胸膜、肺、食管粘连,清除胸内坏死组织、脓液,用大量生理盐水、替硝唑冲洗胸腔;12例用带蒂膈肌瓣修复食管裂口(其中3例因破口过大而加用大网膜覆盖固定),另1例因食管破裂口位置高,用心包瓣覆盖修补;7例同期作空肠造瘘,6例经鼻置入十二指肠营养管;术后安置双胸腔冲洗引流管;加强抗感染和营养支持治疗。
2 结果
全组治愈18例,治愈率81.8%,死亡4例,死亡率18.2%。1例单纯胸腔闭式引流、胃管减压、空肠造瘘、肠内营养支持患者,因胸腔感染出现多器官功能衰竭死亡。8例选择食管内支架置入患者,治愈7例,治愈率87.5%,其中1例并发支架下滑移位,经更换支架后30 d治愈出院,另1例因支架造成严重的食管瘘及胸腔感染死亡,其余6例患者术后无反流性食管炎、食管瘘等严重并发症,平均住院29 d治愈出院。13例剖胸手术患者,治愈11例,治愈率84.6%,术后2例出现严重食管瘘及胸腔感染,并因多脏器功能衰竭死亡,其余11例患者无严重并发症,平均住院38 d治愈出院。
3 讨论
自发性食管破裂是因食管内压骤然升高而致食管壁全层破裂,又称Boerhaave’s综合征。本病起病急,进展变化快,死亡率极高,有报告死亡率与发病至有效治疗时间长短密切相关,发病距有效治疗时间为24 h、24～48 h、48～72 h、96 h以上,死亡率分别为25%、65%、89%、100%[3]。由于自发性食管破裂发病超过24 h死亡率明显增高,有学者将超过24 h食管破裂称为晚期自发性食管破裂[4]。因此提高对本病的认识、早期确诊是治疗成功的前提。
由于食道破裂后大量消化液、食物、气体进入胸腔或纵膈,引起胸内化学性损伤、心肺压迫及严重胸腔、纵隔感染,毒素的吸收可出现全身中毒反应,最终导致多器官功能衰竭现而死亡 ......
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