TG、TM联合B超诊断桥本氏病合并早期甲状腺癌10例分析
【摘要】 目的 探讨应用TG、TM、B超联合诊断桥本氏病合并甲状腺癌的价值。方法应用TG、TM检查诊断桥本氏病，常规B超检查，探见肿块者在B超下行针吸活检，高度怀疑合并甲状腺癌者，针吸阴性，可术中取材病检，确诊癌肿后按癌肿治疗原则进行。结果 查出桥本氏病合并早期甲状腺癌10例，均手术治疗，术后病理证实。结论 应用TG、TM、B超联合检查对桥本氏病合并早期甲状腺癌有重要诊断价值。
关键词 TG、TM、B超 桥本氏病 早期甲状腺癌
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)20-2889-02
桥本氏病(HD)合并甲状腺癌(TC)在临床上并不多见，近几年来随着诊断能力的提高有关报道有所增多。HD、TC的治疗方法不同，对HD的病人合并TC不能早期确诊常延误治疗。我科自1994～2001年应用TG、TM诊断HD的病人，常规B超检查，诊断HD合并早期TC10例，均手术治疗，术后病理检查确诊，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组中女9例，男1例，年龄25～48岁，平均32岁。病程6个月～6年，平均3年。
1.2 临床表现 始发症状为颈前增粗，伴不同程度的胀痛。1例有心悸。查体:双侧甲状腺肿大9例，单侧甲状腺肿大1例，表面均不光滑。质中度硬者7例，质软者2例，质较硬者1例。有轻度压痛者2例，均无波动感。
1.3 辅助检查 TG>30%10例，TM>20%9例，TSH高于正常值7例。B超:9例为双侧甲状腺弥漫性肿大，1例为单侧甲状腺肿大。8例为右叶甲状腺内，2例为左叶甲状腺内可探及直径为0.5～0.8cm实质性块影，内部低回声为主。6例不均匀，4例均匀。6例肿块包膜完整，4例肿块包膜不完整，患侧探及淋巴结肿大1例。
1.4 治疗及结果 10例术前均行针吸活检，其中6例一次可见癌细胞，2例二次针吸查见癌细胞，2例B超检查肿块包膜不完整采用术中冰冻的方法诊断为甲状腺癌。行同侧甲状腺全叶及峡叶、对侧甲状腺部分切除9例，1例因同侧淋巴结肿大加同侧淋巴结清扫术。术后病理:10例均为HD，合并乳头状癌8例，滤泡状癌2例，1例颈淋巴结清扫术后，淋巴结病检阴性。痊愈出院，术后应用甲状腺素片治疗，目前病人均健在，复查中未见癌肿转移。
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2 讨论
HD是一种甲状腺的非特异性炎症，多数学者认为是一种自身免疫性疾病，它的发病率约占甲状腺疾病的22.5%，近几年来发病率有所增长。Fisher曾提出过诊断的标准 [1]:(1)甲状腺肿大，质硬不平;(2)60%～70%患者血清中抗甲状腺球蛋白(TG)及微粒体抗体(TM)阳性;(3)血清促甲状腺激素(TSH)增高;(4)甲状腺核素显像见不规则的浓集和稀疏;(5)T 4 低下;(6)过氯酸钾排泄试验异常。以上6项，2～3项阳性可诊断，4～5项阳性可确诊。目前临床常用检查为TG、TM，其次为TSH。本组中以TG、TM为主，加上临床表现确定HD的诊断。50年代初Lindsay和Daily等相继提出HD可以合并TC，以后报道HD并发TC的病例日益增多，现有报道发病率为0.5%～23.7% [2] 。HD合并乳头状癌，也可合并滤泡状癌或髓样癌。TC较小时不易发现，长到0.5cm左右时B超即能检出，B超下可见实质性肿块，应怀疑合并TC，可针吸活检，高度怀疑的可手术病检，术中冰冻，一旦确诊，即可手术。本组中8例针吸活检阳性，占80%。HD并发TC的发病机制目前尚不清楚。组织学观察HD病变区除有甲状腺滤泡萎缩崩解外，其与癌巢之间还有一上皮细胞过度增生带，并有核分裂活跃，有的癌组织中有残留HD病变结构，多数学者认为二者之间有着密切的因果关系。有文献概括为几种学说 [3] :(1)HD是TC的前期病变;(2)HD与TC有共同的病因、免疫缺陷和内分泌功能失调;(3)TC引起甲状腺实质淋巴细胞周围浸润。多数学者倾向于第二种学说。
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B超应用于甲状腺肿块的诊断已有十几年的历史 [4] ，它可以准确判断甲状腺实质内有无结节，有结节时可探及甲状腺结节的囊实性、结节的部位、大小及数量，结节有无包膜及颈部淋巴结有无肿大。HD在B超下可见腺体回声不均匀性偏低，其间有许多短线状高回声交织形成网络。TC在B超下则有以下特征:(1)形态可不规整，甚至向周围浸润;(2)内部以低回声为主，不均质，可见沙粒状或斑块状的强回声钙化灶;(3)囊性变的较少;(4)除滤泡状癌外，肿块多无包膜或包膜不完整，边界模糊;(5)肿块内部或周边血流丰富。现有TG、TM、TSH的辅助检查对HD的诊断并不困难，HD合并TC诊断较困难，尤其是早期TC，肿块直径在0.8cm以下。临床上对已确诊的HD采用保守治疗，有些病人HD已经合并了TC因不能及时确诊，而继续保守治疗，延误对TC的治疗。笔者认为HD合并TC不易确诊的原因有以下几点:(1)对HD合并TC尚缺少可靠的定性诊断方法;(2)临床医生对HD合并TC缺乏认识和警惕，常因HD已确诊不去考虑合并其它疾病;(3)并发TC多为亚临床期，不易发觉，又不引用其它的诊断方法;(4)TC早期无症状，HD是主要表现，使TC的病变被掩盖。对甲状腺肿大确诊为HD的病人，笔者采用常规B超检查的方法，查出HD合并TC20例，其中早期TC10例，采用针吸活检，术中冰冻的方法确诊，手术治疗，达到了早诊断、早治疗的目的。应用TG、TM、B超诊断HD合并早期TC，笔者有以下几点体会:(1)对HD合并TC应引起广大医生重视;(2)对HD的患者，甲状腺触及怀疑有结节的可常规行B超检查;(3)甲状腺实质内可见肿块者可在B超下行针吸活检，B超可探及针头是否位于肿块实质内，使针吸检查结果准确;(4)对B超下甲状腺内肿块，包膜不完整者，针吸阴性的病人不能除外TC的，应手术取材病检，术中冰冻，确诊TC后应按TC的治疗原则进行。
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参考文献
1 陈树冉，杨玉梅，张花丽，等.核医学对桥本氏病的诊断价值.山 西医药杂志，1992，21:131.
2 Patil PV，Godki.AS，Sant AN.Fine needle aspiration cytology of Papilˉlarycarcinoma thyroid with Hashimoto’s thyroiditis report of two cases.Indian-J-Pathol-Microbiol，1997，40(2):165.
3 杜宝昌.桥本氏病合并甲状腺癌.国外医学·外科学分册，1994，21:275.
4 王家耀，廖松林，程秀英，等.桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌.中华病理学杂志，1997，26(3):17.
作者单位:163001黑龙江省大庆油田总医院普外科
(编辑小 川), http://www.100md.com(刘龙江)
关键词 TG、TM、B超 桥本氏病 早期甲状腺癌
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)20-2889-02
桥本氏病(HD)合并甲状腺癌(TC)在临床上并不多见，近几年来随着诊断能力的提高有关报道有所增多。HD、TC的治疗方法不同，对HD的病人合并TC不能早期确诊常延误治疗。我科自1994～2001年应用TG、TM诊断HD的病人，常规B超检查，诊断HD合并早期TC10例，均手术治疗，术后病理检查确诊，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组中女9例，男1例，年龄25～48岁，平均32岁。病程6个月～6年，平均3年。
1.2 临床表现 始发症状为颈前增粗，伴不同程度的胀痛。1例有心悸。查体:双侧甲状腺肿大9例，单侧甲状腺肿大1例，表面均不光滑。质中度硬者7例，质软者2例，质较硬者1例。有轻度压痛者2例，均无波动感。
1.3 辅助检查 TG>30%10例，TM>20%9例，TSH高于正常值7例。B超:9例为双侧甲状腺弥漫性肿大，1例为单侧甲状腺肿大。8例为右叶甲状腺内，2例为左叶甲状腺内可探及直径为0.5～0.8cm实质性块影，内部低回声为主。6例不均匀，4例均匀。6例肿块包膜完整，4例肿块包膜不完整，患侧探及淋巴结肿大1例。
1.4 治疗及结果 10例术前均行针吸活检，其中6例一次可见癌细胞，2例二次针吸查见癌细胞，2例B超检查肿块包膜不完整采用术中冰冻的方法诊断为甲状腺癌。行同侧甲状腺全叶及峡叶、对侧甲状腺部分切除9例，1例因同侧淋巴结肿大加同侧淋巴结清扫术。术后病理:10例均为HD，合并乳头状癌8例，滤泡状癌2例，1例颈淋巴结清扫术后，淋巴结病检阴性。痊愈出院，术后应用甲状腺素片治疗，目前病人均健在，复查中未见癌肿转移。
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2 讨论
HD是一种甲状腺的非特异性炎症，多数学者认为是一种自身免疫性疾病，它的发病率约占甲状腺疾病的22.5%，近几年来发病率有所增长。Fisher曾提出过诊断的标准 [1]:(1)甲状腺肿大，质硬不平;(2)60%～70%患者血清中抗甲状腺球蛋白(TG)及微粒体抗体(TM)阳性;(3)血清促甲状腺激素(TSH)增高;(4)甲状腺核素显像见不规则的浓集和稀疏;(5)T 4 低下;(6)过氯酸钾排泄试验异常。以上6项，2～3项阳性可诊断，4～5项阳性可确诊。目前临床常用检查为TG、TM，其次为TSH。本组中以TG、TM为主，加上临床表现确定HD的诊断。50年代初Lindsay和Daily等相继提出HD可以合并TC，以后报道HD并发TC的病例日益增多，现有报道发病率为0.5%～23.7% [2] 。HD合并乳头状癌，也可合并滤泡状癌或髓样癌。TC较小时不易发现，长到0.5cm左右时B超即能检出，B超下可见实质性肿块，应怀疑合并TC，可针吸活检，高度怀疑的可手术病检，术中冰冻，一旦确诊，即可手术。本组中8例针吸活检阳性，占80%。HD并发TC的发病机制目前尚不清楚。组织学观察HD病变区除有甲状腺滤泡萎缩崩解外，其与癌巢之间还有一上皮细胞过度增生带，并有核分裂活跃，有的癌组织中有残留HD病变结构，多数学者认为二者之间有着密切的因果关系。有文献概括为几种学说 [3] :(1)HD是TC的前期病变;(2)HD与TC有共同的病因、免疫缺陷和内分泌功能失调;(3)TC引起甲状腺实质淋巴细胞周围浸润。多数学者倾向于第二种学说。
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B超应用于甲状腺肿块的诊断已有十几年的历史 [4] ，它可以准确判断甲状腺实质内有无结节，有结节时可探及甲状腺结节的囊实性、结节的部位、大小及数量，结节有无包膜及颈部淋巴结有无肿大。HD在B超下可见腺体回声不均匀性偏低，其间有许多短线状高回声交织形成网络。TC在B超下则有以下特征:(1)形态可不规整，甚至向周围浸润;(2)内部以低回声为主，不均质，可见沙粒状或斑块状的强回声钙化灶;(3)囊性变的较少;(4)除滤泡状癌外，肿块多无包膜或包膜不完整，边界模糊;(5)肿块内部或周边血流丰富。现有TG、TM、TSH的辅助检查对HD的诊断并不困难，HD合并TC诊断较困难，尤其是早期TC，肿块直径在0.8cm以下。临床上对已确诊的HD采用保守治疗，有些病人HD已经合并了TC因不能及时确诊，而继续保守治疗，延误对TC的治疗。笔者认为HD合并TC不易确诊的原因有以下几点:(1)对HD合并TC尚缺少可靠的定性诊断方法;(2)临床医生对HD合并TC缺乏认识和警惕，常因HD已确诊不去考虑合并其它疾病;(3)并发TC多为亚临床期，不易发觉，又不引用其它的诊断方法;(4)TC早期无症状，HD是主要表现，使TC的病变被掩盖。对甲状腺肿大确诊为HD的病人，笔者采用常规B超检查的方法，查出HD合并TC20例，其中早期TC10例，采用针吸活检，术中冰冻的方法确诊，手术治疗，达到了早诊断、早治疗的目的。应用TG、TM、B超诊断HD合并早期TC，笔者有以下几点体会:(1)对HD合并TC应引起广大医生重视;(2)对HD的患者，甲状腺触及怀疑有结节的可常规行B超检查;(3)甲状腺实质内可见肿块者可在B超下行针吸活检，B超可探及针头是否位于肿块实质内，使针吸检查结果准确;(4)对B超下甲状腺内肿块，包膜不完整者，针吸阴性的病人不能除外TC的，应手术取材病检，术中冰冻，确诊TC后应按TC的治疗原则进行。
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参考文献
1 陈树冉，杨玉梅，张花丽，等.核医学对桥本氏病的诊断价值.山 西医药杂志，1992，21:131.
2 Patil PV，Godki.AS，Sant AN.Fine needle aspiration cytology of Papilˉlarycarcinoma thyroid with Hashimoto’s thyroiditis report of two cases.Indian-J-Pathol-Microbiol，1997，40(2):165.
3 杜宝昌.桥本氏病合并甲状腺癌.国外医学·外科学分册，1994，21:275.
4 王家耀，廖松林，程秀英，等.桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌.中华病理学杂志，1997，26(3):17.
作者单位:163001黑龙江省大庆油田总医院普外科
(编辑小 川), http://www.100md.com(刘龙江)